Guia recusada, prazo vencendo, glosa sem explicação clara. Se você fatura convênios, já passou por pelo menos uma dessas situações. O padrão TISS, criado pela ANS para padronizar a troca de informações entre clínicas e operadoras, deveria simplificar o processo, mas na prática gera dúvidas diárias na recepção e no financeiro.
Este artigo reúne as 15 perguntas mais frequentes sobre faturamento TISS, com respostas diretas, prazos reais da ANS e passo a passo de correção. Sem teoria de manual, sem linguagem de advogado. Apenas o que você precisa saber para enviar guias corretas e receber no prazo.
O que é TISS e por que ele complica o dia a dia da clínica
TISS significa Troca de Informações em Saúde Suplementar. É o padrão obrigatório definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para que clínicas, hospitais e operadoras de planos de saúde falem a mesma língua na hora de trocar dados de atendimento, autorização e pagamento.
Na prática, o TISS define quais campos uma guia precisa ter, em que formato os dados devem ser preenchidos e como o arquivo XML deve ser estruturado para envio eletrônico. A RN 305 da ANS estabelece as regras e a versão vigente do padrão.
O problema é que qualquer erro, mesmo pequeno, pode travar o recebimento. Campo em branco, código inexistente, carteirinha vencida, versão desatualizada do XML: tudo isso gera recusa ou glosa. E enquanto a guia não é aceita, o dinheiro não entra.
Por que erros no TISS travam o recebimento:
- A operadora valida automaticamente cada campo antes de processar
- Guias com inconsistência voltam para correção, reiniciando o prazo
- Glosas administrativas representam a maior parte das perdas evitáveis
TISS e TUSS: qual a diferença e quando usar cada um
Essa confusão é comum. TISS é o padrão de troca de informações (o formato da guia, os campos, o XML). TUSS é a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, ou seja, a tabela de códigos de procedimentos que você insere dentro da guia TISS.
Pense assim: a guia TISS é o formulário padronizado. O código TUSS é o número que identifica cada procedimento realizado (consulta, exame, cirurgia). Sem o código TUSS correto, a operadora não sabe o que você fez e não paga.
Exemplo prático na guia SP/SADT:
- Campo "Código do Procedimento": você insere o código TUSS (ex.: 10101012 para consulta em consultório)
- Campo "Descrição do Procedimento": a descrição correspondente ao código
- O restante da guia segue o padrão TISS (dados do beneficiário, executante, contratado)
Se você atende odontologia, a lógica é a mesma, mas os códigos seguem a tabela de procedimentos odontológicos. Consulte a lista de procedimentos odontológicos para encontrar o código correto de cada serviço.
| Termo | O que é | Onde aparece |
|---|---|---|
| TISS | Padrão de troca de informações (formato da guia e XML) | Estrutura geral da guia, envio eletrônico |
| TUSS | Tabela de códigos de procedimentos | Campo "Código do Procedimento" dentro da guia |
Guia recusada por erro de preenchimento: o que fazer agora
Guia recusada não é o fim. Na maioria dos casos, o erro é simples e a correção leva minutos. O segredo é identificar rapidamente o motivo da recusa e agir antes que o prazo de reenvio expire.
Motivos mais comuns de recusa:
- Número da carteirinha do beneficiário inválido ou vencido
- Código TUSS inexistente ou incompatível com o tipo de guia
- Campo obrigatório em branco (CID, CNES, registro ANS da operadora)
- Data de atendimento anterior à vigência do contrato
- Falta de autorização prévia para procedimentos que exigem
Passo a passo para identificar e corrigir:
- Acesse o portal da operadora e localize o demonstrativo de recusa
- Identifique o código de erro ou a descrição da inconsistência
- Verifique a guia original no seu sistema e compare campo a campo
- Corrija o dado incorreto (carteirinha, código, data, CID)
- Gere nova guia com os dados corrigidos
- Reenvie dentro do prazo contratual
Se a recusa for por elegibilidade do beneficiário (plano cancelado, carência), entre em contato com o paciente para verificar a situação antes de reenviar.
Qual o prazo para enviar a guia TISS após o atendimento
Não existe um prazo único. A ANS não define prazo máximo universal para envio de guias. Cada contrato entre a clínica e a operadora estabelece o prazo, que varia conforme o tipo de guia e a operadora.
Referências comuns no mercado:
- Consultas e procedimentos ambulatoriais: 30 a 90 dias após o atendimento
- SP/SADT (exames e terapias): 30 a 60 dias, dependendo da operadora
- Internações: prazos mais curtos, frequentemente 15 a 30 dias após a alta
O que acontece se perder o prazo:
- A operadora pode recusar a guia por intempestividade
- Você terá que abrir recurso administrativo, sem garantia de sucesso
- Em muitos casos, o valor é perdido definitivamente
A recomendação prática é enviar as guias semanalmente. Quanto mais tempo o atendimento fica sem faturar, maior o risco de perder prazo ou esquecer algum procedimento. Clínicas que controlam bem o relatório de faturamento mensal identificam guias pendentes antes que o prazo expire.
Como corrigir uma guia TISS já enviada com dado errado
Depende do momento. Se o lote ainda não foi fechado pela operadora, muitos portais permitem cancelar e substituir a guia. Se o lote já foi processado, a correção exige procedimento formal.
Antes do fechamento do lote:
- Acesse o portal da operadora e localize o lote pendente
- Identifique a guia com erro
- Use a opção de cancelamento ou substituição (varia por operadora)
- Envie a guia corrigida no mesmo lote ou em lote novo
Após o fechamento do lote:
- Verifique se houve glosa parcial ou total
- Se houve glosa, abra recurso de glosa com a documentação correta
- Se não houve glosa mas o valor está errado, entre em contato com a operadora para solicitar retificação
Guarde sempre o número do protocolo de envio. Ele é a prova de que a guia foi transmitida e será necessário em qualquer contestação futura.
Glosas: por que acontecem e como evitar as mais frequentes
Glosa é o não pagamento total ou parcial de um procedimento faturado. É o pesadelo do financeiro da clínica. Entender os tipos de glosa ajuda a prevenir e a contestar com argumentos corretos.
Tipos de glosa:
- Administrativa: erro de preenchimento, campo em branco, código inválido, prazo vencido
- Técnica: procedimento considerado desnecessário ou incompatível com o diagnóstico
- Linear: redução percentual aplicada a todos os procedimentos de um lote, geralmente por auditoria
Os 5 erros que mais geram glosa na rotina da clínica:
- Código TUSS errado ou desatualizado
- CID incompatível com o procedimento realizado
- Falta de autorização prévia quando exigida
- Dados do beneficiário divergentes (nome, carteirinha, data de nascimento)
- Guia enviada após o prazo contratual
Checklist rápido antes de enviar a guia:
- Carteirinha válida e nome conforme o cadastro da operadora
- Código TUSS existente na versão TISS vigente
- CID compatível com o procedimento
- Número de autorização prévia, quando aplicável
- CNES e registro ANS do prestador corretos
Autorização prévia: quando é obrigatória e como solicitar
Nem todo procedimento precisa de autorização prévia. Consultas e exames simples geralmente são de livre demanda. Já cirurgias, internações, exames de alto custo e terapias frequentemente exigem autorização antes da realização.
Procedimentos que costumam exigir autorização:
- Cirurgias eletivas
- Internações hospitalares
- Exames de imagem de alto custo (ressonância, tomografia)
- Terapias continuadas (fisioterapia, fonoaudiologia)
- Procedimentos odontológicos complexos (implantes, próteses)
Prazo da operadora para responder:
A ANS determina prazos máximos para resposta às solicitações de autorização. Para procedimentos eletivos, o prazo é de até 10 dias úteis. Para urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
O que fazer se a autorização atrasar:
- Documente a data e o protocolo da solicitação
- Entre em contato com a central da operadora e registre nova solicitação
- Se o prazo legal for descumprido, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS
- Em caso de urgência, realize o procedimento e documente a negativa de cobertura para recurso posterior
Campos obrigatórios da guia TISS que a recepção mais erra
A maior parte das glosas administrativas vem de erros simples de digitação ou campos esquecidos. Treinar a recepção para conferir esses pontos economiza retrabalho e acelera o recebimento. Se você ainda não tem um roteiro de treinamento, veja o guia sobre como treinar recepcionista de clínica.
Campos críticos em qualquer guia TISS:
| Campo | Erro comum | Consequência |
|---|---|---|
| Número da carteirinha | Digitar errado, usar carteirinha vencida | Recusa por beneficiário não localizado |
| Nome do beneficiário | Abreviar ou escrever diferente do cadastro | Divergência cadastral, glosa |
| Código TUSS | Usar código antigo ou inexistente | Procedimento não reconhecido |
| CID (Código Internacional de Doença) | Deixar em branco ou usar CID genérico | Glosa por falta de indicação clínica |
| CNES do executante | Não preencher ou usar código de outra unidade | Recusa por prestador não identificado |
| Registro ANS da operadora | Confundir com número de contrato | Guia direcionada para operadora errada |
| Data do atendimento | Preencher data futura ou anterior ao contrato | Inconsistência temporal, recusa |
Se você precisa consultar o CID correto para o diagnóstico, acesse a lista de CID para encontrar o código adequado.
Prazo de pagamento: quanto tempo o convênio tem para pagar
A ANS não define prazo legal de pagamento para todos os casos, mas a prática de mercado e muitos contratos estabelecem 30 dias corridos após o protocolo de recebimento do lote pela operadora.
Algumas operadoras trabalham com ciclos de fechamento (ex.: lotes recebidos até o dia 15 são pagos no dia 30 do mês seguinte). Outras têm prazos de 45 ou 60 dias. Verifique o contrato específico da sua clínica com cada operadora.
Como acompanhar o status do lote:
- Guarde o número do protocolo de envio
- Acesse o portal da operadora e consulte o status do lote (recebido, em análise, processado, pago)
- Verifique o demonstrativo de pagamento quando disponível
- Compare o valor pago com o valor faturado
O que fazer se o pagamento atrasar:
- Entre em contato com o setor de relacionamento com prestadores da operadora
- Documente o atraso com prints e protocolos
- Se o atraso persistir, avalie notificação formal ou registro na ANS
Acompanhar as contas a receber é parte essencial da gestão financeira. O artigo sobre contas a receber da clínica traz orientações complementares para não deixar dinheiro parado.
Como manter a versão do TISS sempre atualizada
A ANS atualiza o padrão TISS periodicamente, incluindo novos códigos, alterando campos e corrigindo inconsistências. Enviar guias em versão desatualizada pode gerar recusa automática.
Onde consultar a versão vigente:
- Site oficial da ANS, seção "Padrão TISS"
- Verifique o número da versão e a data de vigência
- Acompanhe as resoluções normativas que alteram o padrão
Frequência de atualização:
Não há periodicidade fixa, mas atualizações ocorrem ao menos uma vez por ano. Grandes mudanças são comunicadas com antecedência para adaptação dos sistemas.
Riscos de enviar guia em versão antiga:
- Recusa automática pelo sistema da operadora
- Campos novos obrigatórios ficam em branco
- Códigos descontinuados não são reconhecidos
Se você usa sistema de gestão, verifique se ele atualiza automaticamente para a versão TISS vigente. Sistemas desatualizados geram guias incompatíveis e aumentam o retrabalho.
Checklist prático: 7 conferências antes de enviar qualquer guia
Antes de clicar em "enviar", passe por estas verificações. Leva menos de dois minutos por guia e evita a maioria das glosas administrativas.
- Elegibilidade do beneficiário: a carteirinha está válida? O plano cobre o procedimento? Consulte no portal da operadora ou ligue para a central antes de atender, quando possível.
- Código TUSS correto: o código corresponde exatamente ao procedimento realizado? Verifique a descrição na tabela oficial.
- CID compatível: o diagnóstico justifica o procedimento? CID genérico ou incompatível gera glosa técnica.
- Dados do profissional executante: nome, CRM/CRO, CNES e especialidade estão corretos e atualizados no cadastro da operadora?
- Número de autorização: para procedimentos que exigem autorização prévia, o número está preenchido e válido?
- Anexos obrigatórios: laudos, relatórios, imagens ou justificativas exigidas estão incluídos?
- Valores: o valor cobrado corresponde à tabela contratada com a operadora? Valores divergentes geram glosa linear.
Imprima este checklist e deixe na recepção. A conferência visual antes do envio reduz erros que parecem bobos, mas custam caro.
Quando um sistema de faturamento TISS ajuda de verdade
Se a sua clínica fatura poucos convênios, uma planilha pode dar conta. Mas quando o volume aumenta, os sinais de que você precisa de um sistema aparecem rapidamente.
Sinais de que a planilha não dá mais conta:
- Guias atrasam porque ninguém lembra de enviar
- Erros de digitação se repetem toda semana
- Você não sabe quanto tem a receber de cada operadora
- Glosas aumentam e ninguém tem tempo de contestar
- O fechamento do mês consome dias inteiros
O que esperar de um sistema que gera guias automaticamente:
- Preenchimento automático dos dados do paciente a partir do prontuário
- Validação de campos obrigatórios antes do envio
- Geração do XML TISS na versão vigente
- Controle de lotes enviados e recebidos
- Alertas de guias pendentes e prazos próximos
- Relatório de glosas para acompanhamento e recurso
O Transfermed, por exemplo, integra faturamento de convênios e guias TISS ao prontuário eletrônico e ao financeiro. Os dados do atendimento já alimentam a guia, reduzindo digitação e erros. O financeiro mostra em tempo real quanto a clínica tem a receber de cada operadora.
Se você quer entender quanto custa cada procedimento antes de faturar, o artigo sobre como calcular custo por procedimento complementa essa análise.
Perguntas frequentes sobre faturamento TISS
Qual o prazo para enviar a guia TISS depois do atendimento?
Não existe prazo único definido pela ANS. Cada contrato entre clínica e operadora estabelece o prazo, que varia de 30 a 90 dias para procedimentos ambulatoriais e de 15 a 30 dias para internações. Consulte o contrato específico e envie semanalmente para não correr risco.
O que fazer quando o convênio recusa a guia por erro de preenchimento?
Acesse o portal da operadora, identifique o código de erro no demonstrativo de recusa, compare com a guia original, corrija o campo incorreto e reenvie dentro do prazo. Erros comuns incluem carteirinha inválida, código TUSS errado e CID incompatível.
Como corrigir uma guia TISS que já foi enviada com dado errado?
Se o lote ainda não foi fechado, cancele e substitua a guia no portal da operadora. Se já foi processado, verifique se houve glosa e abra recurso com a documentação correta. Guarde sempre o número do protocolo como comprovante.
Qual a diferença entre TISS e TUSS?
TISS é o padrão de troca de informações (formato da guia, campos, XML). TUSS é a tabela de códigos de procedimentos que você preenche dentro da guia TISS. O TISS é o formulário; o TUSS é o código do procedimento.
Quanto tempo o convênio tem para pagar após receber a guia?
A prática de mercado e muitos contratos estabelecem 30 dias corridos após o protocolo de recebimento. Algumas operadoras trabalham com 45 ou 60 dias. Verifique o contrato e acompanhe o status do lote no portal da operadora.
Como evitar glosa no faturamento de convênio?
Confira elegibilidade antes do atendimento, use o código TUSS correto, preencha CID compatível com o procedimento, inclua número de autorização quando exigido e envie dentro do prazo. Um checklist visual antes de cada envio reduz a maioria das glosas administrativas.
Perguntas frequentes
Qual o prazo para enviar a guia TISS depois do atendimento?
Não existe prazo único definido pela ANS. Cada contrato entre clínica e operadora estabelece o prazo, que varia de 30 a 90 dias para procedimentos ambulatoriais e de 15 a 30 dias para internações. Consulte o contrato específico e envie semanalmente para não correr risco.
O que fazer quando o convênio recusa a guia por erro de preenchimento?
Acesse o portal da operadora, identifique o código de erro no demonstrativo de recusa, compare com a guia original, corrija o campo incorreto e reenvie dentro do prazo. Erros comuns incluem carteirinha inválida, código TUSS errado e CID incompatível.
Como corrigir uma guia TISS que já foi enviada com dado errado?
Se o lote ainda não foi fechado, cancele e substitua a guia no portal da operadora. Se já foi processado, verifique se houve glosa e abra recurso com a documentação correta. Guarde sempre o número do protocolo como comprovante.
Qual a diferença entre TISS e TUSS?
TISS é o padrão de troca de informações (formato da guia, campos, XML). TUSS é a tabela de códigos de procedimentos que você preenche dentro da guia TISS. O TISS é o formulário; o TUSS é o código do procedimento.
Quanto tempo o convênio tem para pagar após receber a guia?
A prática de mercado e muitos contratos estabelecem 30 dias corridos após o protocolo de recebimento. Algumas operadoras trabalham com 45 ou 60 dias. Verifique o contrato e acompanhe o status do lote no portal da operadora.
Como evitar glosa no faturamento de convênio?
Confira elegibilidade antes do atendimento, use o código TUSS correto, preencha CID compatível com o procedimento, inclua número de autorização quando exigido e envie dentro do prazo. Um checklist visual antes de cada envio reduz a maioria das glosas administrativas.
